介護予防 日常生活支援総合事業第 号事業契約書(いわ 市例)
○○○○様 利用者 いう ○○○○ 例 株式会社○○ 社会福祉法人○
○○会等 事業者 いう 事業者 提供 サ ビ 利用等 い 契約 締結
契約 目的
第 条 事業者 介護保険法 成 法 第 123 号 他関係法 及び 契約書 従い 利用者 可能 限 居宅 い 能力 応 自立 日常生活 営
う 次 サ ビ 提供
第 号訪問事業 介護予防訪問介護相当 契約書別紙 兼重要事項説明書 第 号通所事業 介護予防通所介護相当 契約書別紙 兼重要事項説明書
契約期間
第 条 契約 期間
成 日 ～ 成 日
記契約期間満了日 利用者 契約更新 い旨 申 出 い場合 本契約 自動的 更新
個別サ ビ 計画 作成及び変更
第 条 事業者 必要 応 利用者 日常生活全般 状況 心身 状況及び希望 踏 え 利用者 介護予防サ ビ 計画書 介護予防マネ メントケアプラン 介 護予防ケアプラン いう 内容 沿 サ ビ 目標及び目標 遉成
具体的サ ビ 内容等 記載 個別サ ビ 計画 作成 個別サ ビ 計 画 作成 当 事業者 内容 利用者 説明 意 得 交付
事業者 計画実施状況 把握 適 行い 一定期間 目標遉成 状況等 記 載 記録 作成 利用者 説明 交付
提供 サ ビ 内容及び 変更
第 条 事業者 提供 サ ビ う 利用者 利用 サ ビ 内容 利用回数 利用料 契約書別紙 兼重要事項説明書
利用者 い サ ビ 内容 変更 う申 出 申
出 あ 場合 当該変更 介護予防ケアプラン 範囲内 可能 あ 第 条 規定 契約 目的 変更 拒 当 理由 い限 速や サ ビ 内容 変更
事業者 利用者 介護予防ケアプラン 変更 希望 速や 地域包括支 援センタ 連絡 必要 援 行い
事業者 提供 サ ビ う 介護保険 適用 け い あ 場合
サ ビ 内容及び利用料 具体的 説明 利用者 意 得
利用料等 支払い
第 条 利用者 事業者 サ ビ 提供 け 契約書別紙 兼重要事項 説明書 記載 従い 事業者 対 利用者 担金 支払い
利用料 請求や支払方法 契約書別紙 兼重要事項説明書
利用者 契約書別紙 兼重要事項説明書 記載 期日 サ ビ 利用 中 申 入 場合 利用者 事業者 キャンセル料 支払う
体調や容体 急変 や 得 い事情 あ キャンセル料 不要
利用料 変更
第 条 事業者 介護保険法 他関係法 改 利用料 利用者 担金 変更 生 利用者 対 速や 変更 時期及び変更 金額 説明 変更
利用者 担金 請求 利用者 変更
意 い場合 本契約 解約
利用料 滞納
第 条 利用者 当 理由 く事業者 支払う 利用者 担金 ヶ 滞納 事業者 利用者 対 ヶ 猶予期間 設け 支払い期限 定 当該期限 滞納額 全額 支払い い 契約 解約 旨 催告
事業者 前項 催告 場合 担当 地域包括支援センタ 及び市 連絡 解約 利用者 健康や生命 支 い う 必要 措置 講
事業者 前項 措置 講 利用者 第 項 期間内 滞納額 支払い 文書 本契約 解約
利用者 解約権
第 条 利用者 日 予告期間 設け 事業者 対 い 契 約 解約 申 出 場合 予告期間満了日 契約 解約
利用者 次 各号 い 該当 前項 規定 わ 予告期間
設け く直 契約 解約
事業者 当 理由 く本契約 定 サ ビ 提供 利用者 請求
わ 提供 う い場合
事業者 第 12 条 定 守秘義務 遊 場合
事業者 利用者 身体 産 誉等 傷 け 著 い不信行為 行う
本契約 い重大 事由 認 場合
事業者 解約権
第 条 事業者 次 各号 い 該当 文書 週間 予告期
間 契約 解約
利用者 故意 法 遊 他著 く常識 逸脱 行為 事業者 再 申 入 わ 改善 見込 く 本契約 目的 遉 著 く困難
場合
利用者 事業者 通常 事業 又 迎 実施地域外 転居 事業者 い サ ビ 提供 困難 あ 見込 場合
事業者 前項 契約 解約 場合 担当 地域包括支援センタ 及 び必要 応 市 連絡 解約 利用者 健康や生命 支 い う 必要
措置 講
契約 終了
第 10 条 次 各号 い 該当 場合 契約 終了
第 条第 項 基 利用者 契約更新 い旨 申 出 あ 契約期間 満了 場合
第 条第 項 基 利用者 解約 意思表示 予告期間 満了 場合
第 条 く 第 条第 項 基 利用者 解約 意思表示 場合 第 条 基 事業者 解約 意思表示 場合
第 条 基 事業者 解約 意思表示 予告期間 満了 場合 利用者 介護保険施設 入所 場合
利用者 介護予防特定施設入居者生活介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 又 介護予防認知症対応型共 生活介護 け 場合
利用者 要介護状態区 自立又 要介護 場合 利用者 死亡 場合
損害賠償
第 11 条 事業者 サ ビ 提供 あ 利用者又 利用者 家族 生命 身体 産 損害 発生 速や 利用者又 利用者 家族 対 損害 賠償
当該損害 い 事業者 責任 問え い場合 限 あ 前項 義務履行 確保 事業者 損害賠償保険 加入
利用者又 利用者 家族 重大 過失 あ 場合 賠償額 減額
守秘義務
第 12 条 事業者及び事業者 従業者 サ ビ 提供 あ 知 得 利用者又 利 用者 家族 秘密及び個人情報 い 当 理由 い限 契約中及び契約終了
い 第 者 漏
事業者 事業者 従業員 職 在職中 知 得 利用者又 利用者 家族 秘 密及び個人情報 漏 い う必要 処置 講
事業者 利用者及び利用者 家族 個人情報 い 介護保険法第 23 条 基 く ほ 利用者 介護予防ケアプラン立案 サ ビ 担当者会議並び 地域 包括支援センタ 及び介護予防サ ビ 事業者等 連絡調整 い 必要 場合 限
必要最小限 範囲内 使用
第 項 規定 わ 事業者 高齢者虐待 防 高齢者 養護者 対 支援等 関 法 成 17 法 124号 定 通報 場合 事業者 秘密保持義務遊 責任 わ い
苦情処理
第 13 条 利用者又 利用者 家族 提供 サ ビ 苦情 あ 場合 契約書 別紙 兼重要事項説明書 記載 事業者 相談窓口及び関係機関 対 い
苦情 申 立
事業者 提供 サ ビ い 利用者又 利用者 家族 苦情 申 出 あ 迅速 適 対処 サ ビ 向 及び改善
事業者 利用者 苦情申立 行 場合 理由 い 不利益 扱い い
サ ビ 内容等 記録 作成及び保存
第 14 条 事業者 サ ビ 提供 関 記録 整備 完結 日 間保存 利用者及び利用者 見人 必要 応 利用者 家族 含 事業者 対 い
前項 記録 閲覧及び複写 求 複写 事
業者 利用者 対 実費相当額 請求
事業者 契約 終了 あ 必要 あ 認 場合 利用者 意 得 利用者 指定 他 居宅介護支援事業者等 第 項 記録 写 交付
契約外条項
第 15 条 本契約 定 い事項 い 介護保険法 他関係法 定 尊重 利用者及び事業者 協議 定
介護予防 日常生活支援総合事業第 1 号事業 関 契約 締結 記契約 証明 本書 通 作成 利用者及び事業者 方 記 押印
部 保
成 日
利用者 私 契約内容 意 サ ビ 利用 申 込
第 12 条第 項 定 利用者 個人情報 使用 い 意 利 用 者 住 所
氏 印
※ また 以下について 契約書と 別に個人情報 同意書を作成し 利用者から同意を得る場合 不要
理人 私 利用者本人 契約 意思 確認 本人 わ 記署 行い
署 行者 住 所
氏 印 本人 柄
事業者 私 利用者 申込 諾 契約書 定 各種サ ビ 誠実
責任 行い
事 業 者 住 所 事業者 法人
表者職 氏 印
立会人 私 ※利用者 柄 契約 立 会い
住 所
氏 印
家族 表 私 第 条第 項 定 利用者 家族 個人情報 使用 い 意
家 族 表 住 所
氏 印
成 日
※利用者 家族 個人情報 同意欄について 契約書と 別に個人情報 同意書を作成し 利用者 家族から同意を得る場合 不要
